Borang Teras 3 — Modal Insan

A · Maklumat Pemohon

Nama Penuh *

No. Kad Pengenalan *

No. Telefon *

Emel

Status Rumah

Alamat Tempat Tinggal *

Poskod

Bandar

B · Maklumat Pendapatan Keluarga (RM/bulan)

Pendapatan Bapa / Ketua Keluarga

Pendapatan Ibu / Isteri

Pendapatan Lain (Bantuan dll)

C · Maklumat Ahli Isi Rumah (Had Kifayah)

Nyatakan bilangan ahli keluarga bagi setiap kategori.

Ketua Keluarga (Rumah Sendiri)

Ketua Keluarga (Rumah Sewa)

Dewasa Tidak Bersekolah (18 tahun ke atas)

Dewasa Bersekolah (13 tahun ke atas)

Kanak-kanak Bersekolah (7-12 tahun)

Kanak-kanak Tidak Bersekolah (anak kecil)

Sakit Kronik

Cacat / OKU

Tanggungan Anak Belajar di IPTA/IPTS

Keluarga Bermasalah / Penagih / HIV / Ditinggalkan

Muallaf

D · Maklumat Pendidikan

Nama Sekolah / IPT

Kelayakan Akademik Tertinggi

E · Pengakuan

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat palsu, pihak MAIPs / ATAM Sdn Bhd berhak menolak atau membatalkan permohonan ini.

Borang Permohonan — Teras 3 — Modal Insan

A · Maklumat Pemohon

B · Maklumat Pendapatan Keluarga (RM/bulan)

C · Maklumat Ahli Isi Rumah (Had Kifayah)

D · Maklumat Pendidikan

E · Pengakuan